Solicitud de Seguro

Nombre del solicitante

Apellido del solicitante

E-mail del solicitante

Lugar donde se desarrolla la actividad

Direccion del Lugar donde se desarrolla la actividad

Carrera a la que pertenece la actividad

Asignatura a la que pertenece la actividad

Fecha y hora de inicio de la actividad

Fecha y hora de finalización de la actividad

Medio de transporte para el/los alumnos

Facultad/Instituto:


Descripcion de actividad/extension




Nombre del alumno


Apellido del alumno


Nro de registro del alumno


Fecha de nacimiento del alumno


DNI del alumno




Nombre Apellido DNI Registro Fecha

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