Nombre del solicitante

Apellido del solicitante

E-mail del solicitante

Lugar donde se desarrolla la actividad

Direccion del Lugar donde se desarrolla la actividad

Carrera a la que pertenece la actividad

Asignatura a la que pertenece la actividad

Fecha y hora de inicio de la actividad

Fecha y hora de finalización de la actividad

Medio de transporte para el/los alumnos

Facultad/Instituto:


Descripcion de actividad/extension




Nombre del alumno


Apellido del alumno


Nro de registro del alumno


Fecha de nacimiento del alumno


DNI del alumno




Nombre Apellido DNI Registro Fecha

SI ENCUENTRA ERRORES EN LA SOLICITUD DE SEGUROS, REPORTELO A: dglabella@gmail.com